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参保人员住院医疗费用如何结算? 时间:2016-09-30 10:03:07  来源:  作者:

1、社会统筹基金支付住院医疗费金额按年度核算。起付标准按当地上年度职工平均工资的8%左右并结合医疗机构的不同等级或规模确定;在同一年度内住院2次及以上的,起付标准从第2次住院开始逐次减半。超过起付标准的部分,个人按一定比例分段累加负担,剩余部分从社会统筹基金中支付,但最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍。

  超过最高支付限额的部分,通过大额医疗保险、补充医疗保险、公务员医疗补助等途径解决。

  规定凡参加基本医疗保险的人员在缴纳大额医疗保险费的一个年度内,住院医疗费用超过统筹基金最高支付限额的部分,由大额医疗保险赔付90%,个人自付10%,大额医疗保险赔付的最高限额为20万元。

住院医疗费个人自付比例表

  住院医疗费

  个人自付比例(%)

  在职

  退休

  起付标准(当地上年度职工平均工资)

  8左右

  8左右

  3000元以下

  15

  12

  3000~5000元以下

  12

  10

  5000~10000元以下

  10

  8

  10000~当地上年度职工平均工资四倍以下

  8

  5

  2、享受医疗保险待遇的人员,在住院治疗中需采用在社会统筹基金支付部分费用的诊疗方式进行检查、治疗或使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”所列药品的,所需费用应单项核算,由个人负担20%至30%后,其余部分方可由社会统筹基金支付。诊疗项目单项费用在300元(含300元)以下个人负担20%,单项费用在300元以上的个人负担30%。乙类药品制剂最小规格单价在100元(含100元)以上个人负担30%,其他药品个人负担20%。

  3、享受医疗保险待遇的人员实际床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费列入医疗保险规定的支付范围;高于医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准内的费用,列入医疗保险规定的支付范围,超出部分由个人自付。

  4、参加医疗保险人员住院需安装国产普及型人工器官(心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节,心脏起搏器等)的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付80%;安装国产高级或进口人工器官,基本医疗保险统筹基金仍按国产普及型标准支付80%;无国产普及型可比价格的,经医疗保险经办机构批准使用的,统筹基金支付70%;未经医疗保险经办机构批准使用的,统筹基金不予支付。

  例如,某一在职职工37岁,按规定住院治疗(如在中心医院),其医疗总费用为10000元,其中含单价在100以下的乙类药品500元,采用医疗保险支付部分费用的检查费用600元(单价),其具体的结算办法为:

   分 帐

  项 目

  统筹账户支付

  个人支付

  支付比例

  金额

  支付比例

  金额

  起付线

   

  100%

  800

  单项核算医疗费用(元)

  乙类药品:500

  80%

  400

  20%

  100

  特殊检查:600

  70%

  420

  30%

  180

  统筹账户分段计算费用(元)

  0~3000以下:3000

  85%

  2550

  15%

  450

  3000~5000以下:2000

  88%

  1760

  12%

  240

  5000~10000以下:3100

  90%

  2790

  10%

  310

  合 计

   

  7920

 

  2080

   所以,该职工此次住院医疗总费用为10000元,累计统筹账户支付7920元,累计个人自付2080元,个人自付率为20.8%。

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